La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad ocular y multifactorial que afecta a la zona central de la mácula lútea, la zona de la retina especializada en la visión de detalles finos y la resolución de las imágenes^1–4. La DMAE produce una pérdida progresiva de la visión central causando un gran impacto en los pacientes y la sociedad. Se trata de una enfermedad compleja, que es la primera causa de ceguera irreversible en los mayores de 65 años en el mundo industrializado^2,4–7.

Su prevalencia global se calcula entorno al 9%^2,6,7 afectando en su forma más avanzada al 1,3% de la población mundial³.  Se trata de la tercera causa de ceguera a nivel mundial² suponiendo un alto coste económico para los sistemas de salud y emocional para pacientes y familiares^5,6. Se calcula que, debido al envejecimiento de la población, la prevalencia de la DMAE aumentará hasta 288 millones de personas en 2040 en todo el mundo^2,5.

La Degeneración Macular Asociada a la Edad se clasifica en dos subtipos clínicos en función de la ausencia (DMAE seca, exudativa o no vascular) o presencia de nuevos vasos sanguíneos (DMAE húmeda, exudativa o vascular)^2,5. Ambas formas de DMAE se caracterizan por la inflamación crónica, que puede ser un factor clave de su evolución⁴.

En la DMAE seca (80% – 85% de los casos) se produce una acumulación de material extracelular (drusas lipoproteicas) bajo el epitelio pigmentario de la retina (EPR), causando alteraciones atróficas e hipertróficas en la mácula, con pérdida de fotorreceptores y consiguiente pérdida de la visión central². La DMAE seca puede progresar a la forma exudativa de la DMAE, siendo el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) el mediador clave de esta progresión^2,4,5. Esta forma de DMAE tiene un pronóstico visual favorable⁵.

En la DMAE húmeda, el VEGF induce el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos desde la coroides atravesando la membrana de Bruch y que proliferan bajo la retina en la región macular². Se forman así membranas neovasculares corioideas (MNC) que dan lugar a edemas con extravasación de sangre y lípidos. En la forma más peligros de MNC aparece una cicatriz fibrovascular densa que afecta a la visión central^2,4. La DMAE húmeda supone el 15% - 20% de los casos y es responsable del 80% de las pérdidas de visión graves debidas a DMAE⁵.

Los síntomas de la degeneración macular son progresivos y evolucionan en un largo periodo de tiempo. Inicialmente la DMAE es asintomática y sólo aparecen drusas de tamaño medio en la mácula². Las drusas van creciendo de tamaño y, si superan los 125 µm, empiezan a provocar anomalías en el EPR, en los fotorreceptores y la membrana de Bruch, sería la DMAE seca intermedia, apareciendo visión borrosa leve, metamorfopsia y escotoma, ambas también leves².

En la fase avanzada de la DMAE seca, o atrofia geográfica (unifocal o multifocal), aparecen ya degeneración del EPR, la retina y la capa coriocapilar². El paciente presenta una leve distorsión central, con dificultades para reconocer caras². El avance de la enfermedad puede agravar los síntomas, empeorando la distorsión y apareciendo escotoma central, o punto ciego causado por la hemorragia retiniana y la acumulación de líquido⁵.

Cuando la DMAE evoluciona a la forma neovascular, el crecimiento excesivo de vasos sanguíneos anómalos puede producir una mancha disciforme en la mácula que conduce a la pérdida permanente e irreversible de la visión central².

Como es lógico, la edad es el principal factor de riesgo de padecer DMAE. Sin embargo, se trata de una enfermedad compleja con otros muchos factores de riesgo, tanto modificables como no modificables. Entre los primeros encontramos el hábito de fumar (asociado con un riesgo dos veces mayor), tener un IMC alto y seguir una dieta rica en grasas, especialmente grasas trans. La exposición solar excesiva o prolongada también aumenta el riesgo de sufrir DMAE² al igual que la hipertensión y la hiperlipidemia⁵.

Entre los no modificables se encuentran varios polimorfismos genéticos. La raza también parece jugar un papel en el riesgo de padecer DMAE, siendo ésta más frecuente en los europeos que en asiáticos. A su vez, las personas caucásicas tiene mayor riesgo de evolucionar a DMAE húmeda y perder la visión que las de razas hispana o negra^2,5,6.

Para el diagnóstico de la degeneración macula pueden usarse pruebas “sencillas”, la más común es la rejilla de Amsler, que consiste en medir la percepción visual de una cuadrícula cuya parte central es vista como ondulada o distorsionada por los pacientes⁴.

Sin embargo, las imágenes oculares son el método más preciso^4,5. El fondo de ojo permite a los oftalmólogos controlar los cambios en la forma del EPR, la coroides o la retina^2,4. Para la clasificación de las diversas formas de DMAE son útiles otras técnicas que analizan el fondo de ojo, mediante la fotografía en color o la autofluorescencia⁴. Actualmente también se usan la tomografía de coherencia óptica (TCO), la reflectancia infrarroja y la angiografía, o bien con fluorescencia, verde de indocianina o combinada con TCO⁴.

Actualmente no existe un tratamiento para la DMAE seca, mientras que los existentes para la forma húmeda de la enfermedad no son curativos, teniendo únicamente el objetivo de detener su progreso².

Antes del desarrollo de los anti-VEGF la terapia estándar de la DMAE húmeda era la fotocoagulación con láser térmico de argón, que conseguía la regresión de la NVC. También se usó la terapia fotodinámica, que consistía en la inyección sistémica de un tinte fotosensible que se acumula en la NVC, y que era atacado con un láser infrarrojo para cerrar las lesiones⁵.

Actualmente, el tratamiento de primera línea para la DMAE húmeda consiste en limitar la función del VEGF, mediante la inyección intravítrea de anti-VEGF, que han demostrado eficacia en evitar la pérdida de visión y la progresión de la enfermedad². Para esto se usan varios fármacos autorizados, como Brolucizumab®, Aflibercept® y Ranibizumab®. El inconveniente de estos tratamientos es la necesidad de repetir la inyección a intervalos no demasiado largos, aumentando el riesgo de efectos adversos y la incomodidad del paciente².

Faricimab® es un inhibidor de la angiopoyetina-2 y el VEGF-A recientemente aprobado que muestra resultados prometedores en la extensión de los intervalos de tiempo entre inyecciones oculares. Los ensayos clínicos han demostrado una ganancia significativa de la Agudeza Visual (AV), con una baja tasa de inflamación intraocular y sin vasculitis retiniana y oclusión vascular^2,4.

A pesar de los tratamientos expuestos y de sus buenos resultados, no existe un tratamiento curativo para la DMAE, por lo que la investigación continúa en busca de una solución definitiva. Las alternativas van desde la cirugía (vitrectomía), hasta el uso de células madre mediante la bioimpresión 3D⁴.